各有关单位：
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)有关规定，现就常熟市医药机构申请纳入医疗保障定点协议管理工作相关要求通知如下：
一、申请时间
法定工作日。
二、申请对象
注册地在常熟市的医疗机构和零售药店。
三、申请条件
（一）医疗机构申请纳入医保定点应具备以下条件：
1.持有《医疗机构执业许可证》或《中医诊所备案证》或《军队医疗机构为民服务许可证》，以及与之对应的《营业执照》或《事业法人登记证书》或《民办非企业单位登记证书》等；
2.医疗机构为以下机构类型：
（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（4）独立设置的急救中心；
（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（6）养老机构内设的医疗机构；
（7）已取得医疗机构执业许可证的盲人医疗按摩所。
3.正式运营至少3个月；
4.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
5.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
6.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
7.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
8.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
（二）零售药店申请纳入医保定点应具备以下条件：
1.持有《药品经营许可证》和与之对应的《营业执照》；
2.在注册地址正式经营至少3个月；
3.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
4.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
5.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
6.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
7.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
8.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
四、不予受理的情形
医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
2.医疗机构基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
3.未依法履行行政处罚责任的；
4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
7.法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；
8.法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
9.法律法规规定的其他不予受理的情形。
五、受理地点
受理部门：常熟市医保中心综合业务科
经办机构地址：常熟市富义路6号207、208室
咨询电话：0512-52711392。
六、申请流程
（一）材料受理
1.医疗机构向经办机构提出医保定点申请，需提交以下材料：《常熟市医疗保障定点医疗机构协议管理申请表》（附件1）及填表说明中所列相关材料、申请表电子文档（附件2）；
2.零售药店向经办机构提出医保定点申请，需提交以下材料：《常熟市医疗保障定点零售药店协议管理申请表》（附件3）及填表说明中所列相关材料、申请表电子文档（附件4）；
3.材料不齐全或者材料不符合要求的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知需补正材料。申请单位提出申请并且材料齐全且符合申请条件的予以受理；否则不予受理，并告知申请人不予受理的理由。
（二）材料审核
经办机构通过资料审查、查询医保信息系统、函询相关部门意见等形式，对医药机构申报材料和信息进行审核，对医药机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人的信用状况等进行评估。
（三）现场评估
对已受理的医药机构开展现场评估，核查证照、人员配备、运营情况、管理制度、设备设施、信息系统等方面。根据材料审核及现场评估结果确定拟新增医保定点的医药机构公示名单。
（四）社会公示
对纳入公示名单的医药机构，通过中国常熟政府网站进行公示，公示期为5个工作日。公示有异议且查实不符合医保定点条件的，不予纳入医保定点；对未纳入医保定点的医药机构，经办机构告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，医药机构整改3个月后可申请再次评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（五）协议签约
常熟市医疗保障基金管理中心与入选的医药机构进行平等沟通，协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。
七、其他事项
1.本次申请纳入医保定点的医药机构，以申请时间为准，需保持有关资质的稳定性。凡上述“申请流程”五个环节中任一环节，与申请递交时单位名称、单位地址、法定代表人不一致的，视作该医药机构自动放弃本次医保定点申请。
2.医药机构应严格按照本通知要求,如实填报相关执(营)业信息与申报资料，不得弄虚作假。如发现医药机构虚构、篡改材料等不诚信行为的，视作自动放弃本次医保定点申请，并自发现之日起3年内不予受理其医保定点申请。
3.国家、省有新规定的，按新规定执行。
4.医药机构申请纳入医疗保障定点协议管理工作的过程和结果公开，并接受社会监督，监督电话：0512-52311391常熟市医保局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）。
附件：
常熟市医疗保障基金管理中心
2024年1月25日
